Aspectos Cognitivos del Razonamiento Clínico

A pesar de los avances alcanzados en la comprensión de la cognición humana, aún persisten grandes vacíos en la explicación científica de los procesos que sustentan el pensamiento porque la mayor parte de estos se producen por debajo del nivel de conciencia (LeDoux, 2000), hecho que genera múltiples dificultades para lograr una caracterización objetiva de los mismos mediante las técnicas de investigación que se encuentran disponibles en la actualidad.1

La obtención de un diagnóstico clínico acertado, el paso más importante de cualquier acto médico, implica la integración de una serie de recursos y procesos cognitivos que tradicionalmente se han agrupado bajo los rótulos “razonamiento clínico”, “método diagnóstico” o “método clínico”, haciendo referencia al concepto planteado por Livingstone como el “método mental por el cual los médicos ganan un entendimiento de la enfermedad, por la interpretación de sus manifestaciones clínicas, un método científico aplicado a la práctica médica”. 2, 3

El tema ha sido abordado por numerosos investigadores desde diversos enfoques conceptuales, sin embargo, aun no se han desarrollado instrumentos que permitan caracterizar en forma objetiva los procesos cognitivos que subyacen al pensamiento del médico cuando se enfrenta a la resolución de problemas clínicos.

Una de las primeras aproximaciones a la identificación de los procesos cognitivos que sustentan el razonamiento clínico, se llevó a cabo a partir del modelo hipotético deductivo, el cual se fundamenta en la generación de hipótesis diagnósticas a partir de los datos obtenidos durante el encuentro con el paciente y en la confirmación o descarte posterior de tales hipótesis con base en los referentes conceptuales del médico y en la confrontación con la realidad fáctica. 4

Desde esta perspectiva, el razonamiento clínico estaría sustentado en la aplicación de los principios de la lógica formal y en la capacidad inductiva y deductiva del médico, hecho que parece atractivo a primera vista, pero que encuentra importantes reparos en relación con la calidad de la información que sirve como base para la formulación de las hipótesis y en las particularidades que pueden encontrarse en cada caso, aún en presencia de la misma entidad nosológica. 4

Para otros investigadores, el profesional que se enfrenta a la resolución de un problema clínico utiliza tres procesos cognitivos básicos: inferencia abductiva como estrategia de generación de hipótesis que explican los hechos puestos de manifiesto durante la anamnesis; inferencia deductiva, como instrumento de validación de las hipótesis propuestas a partir de un marco teórico de referencia e inferencia inductiva, como mecanismo de contraste entre las hipótesis formuladas y los hallazgos obtenidos por el médico durante el examen físico del paciente. 3, 4, 5

La principal debilidad de este modelo explicativo radica en el hecho que la calidad de las conclusiones está relacionada con la veracidad de los datos utilizados como insumos y con la rigurosidad del cumplimiento de las reglas de la lógica formal, hechos que con frecuencia se apartan de la realidad de la práctica médica, dadas las particularidades de la dinámica existente entre las características del huésped y los condicionantes del proceso salud - enfermedad. 3, 4, 5, 6

Posteriormente, se propuso la existencia de una forma alternativa de razonamiento, denominada reconocimiento de patrones, que funcionaría con base en la comparación de una situación clínica determinada con esquemas mentales de casos similares previos y en el establecimiento de puntos de coincidencia entre las variables analizadas, con el fin de ubicar la información obtenida a partir de la valoración médica en una categoría conocida y proceder a la validación del diagnóstico por medio de pruebas clínicas o paraclínicas complementarias. 4, 5

Desde otro enfoque, Rodríguez Rivera (1999), con base en los planteamientos hechos por Kassirer, planteó la existencia de tres “tácticas cognitivas”, como herramientas para alcanzar el objetivo estratégico - el diagnóstico clínico - por parte del médico: (a) El razonamiento probabilístico, basado en el uso de las estadísticas de frecuencia de síntomas y enfermedades en la población general; (b) El razonamiento causal, fundamentado en el conocimiento de la relación causa – efecto entre la exposición a determinadas variables y la aparición de patologías específicas y (c) El razonamiento determinístico, concebido a partir de la utilización de la lógica formal como instrumento de conexión entre variables clínicas, a partir de reglas producto de la experiencia y el conocimiento.7

Algunos autores agregan una cuarta herramienta de pensamiento, que puede ser denominada “razonamiento bayesiano”, haciendo referencia a un método probabilístico en el que se lleva a cabo la actualización de las medidas de credibilidad a partir de la adquisición de nueva evidencia alrededor de un tema determinado, en otras palabras, al manejo progresivo del rango de probabilidad diagnóstica con base en la “evolución” de la información disponible acerca del caso. 3

Las debilidades más importantes de los métodos probabilísticos giran en torno al nivel de confiabilidad de los datos obtenidos a partir de colectivos de personas, respecto a la toma de decisiones en individuos particulares. En tal sentido, apunta Rodríguez Rivera, “la prevalencia en abstracto, ningún papel desempeña, puesto que en el trabajo clínico, siempre se trata de un caso específico y de todas maneras hay que ir al cuadro clínico y sólo a partir de el se puede inferir como probabilidad la afección más frecuente y aun en tal caso, las frecuencias tendrían una jerarquía menor, pues entre las afecciones posibles, el cuadro clínico y los resultados de las pruebas serían determinantes”. 4, 7

La validez del razonamiento causal es incuestionable para la mayor parte de los estudiosos del tema. El uso de indicadores anatómicos, clínicos y/o patológicos, es un elemento clave del proceso cognitivo que conduce al diagnóstico médico, encontrando su única limitación en la extensión y calidad de los conocimientos utilizados como marco de referencia durante el proceso cognitivo que sustenta una actuación profesional determinada en un contexto específico. 7

Las ventajas y desventajas del método determinístico son equivalentes a las de cualquier otro que fundamente sus conclusiones en la aplicación de reglas, algoritmos o diagramas de flujo. La calidad de los datos utilizados para alimentar el sistema de información y el nivel de certidumbre respecto a las variables involucradas en el diagnóstico limitan la confiabilidad del método en casos clínicos complejos, dado el carácter relativamente inflexible de la aproximación al diagnóstico a través de pasos sucesivos. 7, 8

Eva 5 y otros autores 9, 10, proponen un modelo de razonamiento clínico que se fundamenta en la combinación del procesamiento analítico y el procesamiento no analítico de la información. Una queja del paciente da lugar a la formación de una representación mental a partir de la comparación con esquemas mentales previos, dando lugar a la activación del proceso de formulación de hipótesis y a la generación de los procesos cognitivos requeridos para la comprobación o descarte de las mismas. 5, 9, 10

Por su parte, Eddy y Clanton, cuestionan la utilización de los métodos probabilísticos y fundamentan su concepción del “proceso psicológico por el cual, los médicos resuelven problemas diagnósticos complejos” en la identificación de agregados de hallazgos a partir de patrones previamente definidos, la selección de un elemento clave como “pivote” del proceso diagnóstico, la reducción de la lista de causas a partir de razonamiento lógico y la comparación con esquemas mentales preexistentes, la selección de una hipótesis diagnóstica y la validación final por medio del contraste con las referencias existentes en la literatura científica y con la realidad contextual del paciente. 7