Educación médica con énfasis en la comunidad

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, los determinantes sociales de la salud pueden definirse como “todas aquellas condiciones sociales que afectan la salud del individuo”, incluyendo pobreza, inestabilidad laboral, analfabetismo, desarrollo cultural inadecuado, déficit de vivienda y/o de servicios públicos, estilos de vida no saludables, estrés, adicciones y aislamiento social entre otros.

En este contexto y a pesar de la importancia que se concede en la actualidad a las fuerzas sociales como determinantes del estado de salud, una gran parte de los currículos de formación en medicina no reúnen las condiciones requeridas para la adquisición de un grado elevado de competencia para abordar dichas temáticas en la práctica profesional.

Un artículo publicado en la revista Academic Medicine por Gregg, Solotaroff, Amann, Michael y Bowen, describe una experiencia exitosa de integración entre medicina clínica y comunitaria, llevada a cabo con base en una alianza estratégica entre la Universidad de Salud y Ciencias de Oregon y Central City Concern (CCC), una organización dedicada a la atención de problemas de indigencia, pobreza y adicción en la ciudad de Portland.

Con base en un trabajo comunitario de reconocimiento e intervención de los determinantes sociales de la salud en poblaciones vulnerables, el cual se materializó en una rotación comunitaria de cuatro semanas, los residentes de medicina interna tuvieron la oportunidad de palpar el impacto de los mismos en el estado de salud e implementar acciones tendientes a intervenir los factores modificables en los grupos mencionados, estableciéndose de una oportunidad de apropiar algunas competencias de orden social y humanístico que no tienen un espacio representativo en los currículos tradicionales.

Simulación en Medicina

La simulación es utilizada en medicina con el objeto de reproducir experiencias reales de la práctica médica en ambientes controlados que reproducen escenarios de la vida profesional, permitiendo el desarrollo de actividades de entrenamiento en ámbitos seguros en que pueden cometerse errores sin poner en peligro la salud o la vida de los pacientes.

Desde ese punto de vista, la simulación busca el entrenamiento de los profesionales en laboratorios de aprendizaje que reproducen al máximo las condiciones reales en las que dichos profesionales desarrollarán tales actividades en la vida real.

Existen diferentes modalidades de simulación de acuerdo con la tecnología disponible, incluyendo microsimulación, modelos humanos interactivos, realidad virtual y reproducción de patrones de enfermedad con participación de actores profesionales. Cada una de estas metodologías tiene un impacto específico en el aprendizaje de los estudiantes, tanto en el factor temporal como en la calidad del mismo, encontrándose una ventaja adicional en la protección de los pacientes frente a los posibles errores de los practicantes.

Entre los pasos que han de ser recorridos para la implementación de laboratorios de simulación se incluyen: identificación de misión, valores y público objetivo, financiación de las actividades, diseño y producción de material didáctico, establecimiento de plantillas flexibles, gestión de procesos de calidad y búsqueda de alianzas interinstitucionales.

Algunas de las barreras para la incorporación plena de la simulación en los currículos de formación médica son los costos de los equipos y del montaje de los laboratorios, la necesidad de revisar los fundamentos pedagógicos y didácticos de los cursos en que se incluya esta modalidad, el requerimiento de capacitación para docentes y estudiantes y la falta de investigaciones acerca del impacto de la simulación en el aprendizaje.

Integración curricular: una apuesta por la modernidad

Fraccionar la enseñanza de la medicina en áreas o disciplinas es un constructo artificial, la mayor parte de las actividades llevadas a cabo en el mundo de la práctica médica real es de naturaleza transdiciplinaria.

En tal sentido, los estudiantes requieren relacionar conceptos, generar la integración de los mismos con la práctica y aprender a establecer relaciones entre las partes para alcanzar una visión clara del todo, metas de gran complejidad en un escenario en que predomina la especialización de las disciplinas.

Ya en 1929, Whitehead expresaba que es importante “… erradicar la fatal desconexión de materias, que mata la vitalidad de nuestro moderno currículo. Sólo hay un tema – materia para la educación y este es la VIDA en todas sus manifestaciones”.

Desde esa perspectiva, que perdura en la mayor parte de los centros educativos hasta nuestros días, es urgente llevar a cabo una reflexión acerca de la estructura de los currículos de formación en medicina, en busca de trascender los niveles básicos de asociación estructural o temporal entre áreas del conocimiento hacia propuestas educativas multi, inter y transdisciplinares, en las que se evidencia la predominancia del currículo, como un todo, sobre los cursos o asignaturas, consideradas individualmente.

En palabras de Escanero: “una aproximación a la formación transdisciplinar, convierte a las asignaturas en parte de la experiencia real, globalizada, del aprendedor y permite la filtración de los objetivos y metas más amplios de la integración curricular”.

La deshumanización de la medicina

De acuerdo con un grupo de expertos en etnología y antropología, la medicina ha entrado desde hace varios años en un proceso de deshumanización, desencadenado por los vertiginosos cambios sucedidos en la formación de los futuros profesionales y en el ejercicio mismo de la profesión en un ámbito globalizado.

El desarrollo tecnológico acelerado y la transformación de los escenarios en que se concreta la relación médico - paciente, así como la prevalencia de la formación científica sobre la formación humanística han afectado de forma sensible la calidad de la atención en la esfera de lo humano y lo social, dos pilares fundamentales del quehacer médico desde el inicio mismo de la profesión en el mundo.

Así las cosas, es urgente que los responsables de la educación de los futuros profesionales de la medicina, reflexionemos en torno a la relevancia de las actividades formativas que complementan la esfera científica de nuestros estudiantes, un sendero en el que tendremos que transitar entre la medicina basada en la evidencia y la medicina basada en la afectividad.

La evaluación basada en el desempeño profesional

De acuerdo con el marco conceptual propuesto por Miller en los años 90 para la evaluación de la competencia clínica en medicina, el cual se basa en una pirámide de cuatro niveles en los que se encuentran el saber, el saber hacer, el demostrar cómo y el actuar profesional, el grado más sensible de evaluación en la formación de los futuros colegas corresponde al desempeño profesional en la práctica cotidiana de la medicina.

Desde esa perspectiva, la evaluación de la competencia médica debería abarcar los conocimientos adquiridos, la habilidad de resolución de problemas clínicos, el manejo de situaciones médicas complejas, la atención ambulatoria, el manejo hospitalario y los elementos que definen el profesionalismo médico (respeto por el paciente, integridad, honestidad, responsabilidad, justicia social, compasión, entre otros).

No obstante lo anterior y el hecho que la mayor parte de los programas de formación profesional están fundamentados en el desarrollo de “competencias profesionales”, la mayor parte de los procesos de evaluación continúan siendo llevados a cabo a través de medición de conocimientos, exploración de habilidades clínicas y en algunos casos resolución de problemas en ambientes simulados, lo cual es a todas luces insuficiente respecto a la certificación del desempeño del individuo como profesional de la medicina.

¿Cuáles habrían de ser las estrategias utilizadas para definir con objetividad el logro de las competencias establecidas en los programas de formación profesional en medicina?

Al parecer hay más ruido que nueces en un proceso en el que se ha avanzado significativamente desde el punto de vista teórico, pero en el que hace falta creatividad y audacia para explorar nuevas herramientas que permitan valorar el desempeño de los estudiantes en las etapas previas a su ingreso al mundo laboral.

El uso de la narrativa en Educación Médica

El uso de la narrativa como estrategia didáctica para el desarrollo de algunas competencias humanísticas ha venido incrementando en forma significativa durante los últimos años.

Kumagai (2008), propone un modelo pedagógico fundamentado en la utilización de la narrativa como un elemento dinamizador capaz de estimular la empatía y sugiere un conjunto de técnicas pedagógicas que pueden ser efectivas para incorporar la dimensión moral en la formación médica.

De acuerdo con el autor, la empatía puede ser concebida como la capacidad o acción del individuo por entender, percibir o sensibilizarse frente a sentimientos pensamientos o experiencias de otros, hecho que determina una visión de las personas como seres sociales. Desde esa perspectiva, todas las sociedades han generado a través de la historia, principios éticos y códigos de conducta que permiten la conciliación entre los intereses individuales y los del grupo, elemento fundamental en el desarrollo del altruismo que debe caracterizar el ejercicio de la profesión médica.

En ese orden de ideas, la narrativa se convierte en un elemento dinamizador del proceso de formación de los estudiantes de medicina, que se basa en la consideración de ésta como mecanismo de transmisión e internalización de las vicisitudes del individuo, permitiendo la identificación del futuro profesional con el sufrimiento experimentado por los pacientes que fungen como actores dentro del plano narrativo.

Ambiente Educacional en las Facultades de Medicina

La calidad del ambiente educacional es un concepto que cada día cobra mayor importancia en educación médica como uno de los factores determinantes en los resultados obtenidos al final de la formación. En términos generales, podemos definir al ambiente educacional como la suma de los elementos que se encuentran alrededor del individuo durante el proceso de formación, la calidad de las interacciones entre los agentes involucrados en el mismo y la percepción individual con respecto al tema.

La investigación acerca de la calidad del ambiente educacional data de 1930, encontrándose la consolidación de ésta con las investigaciones de Pace y Stern (1958), en las que se analiza la “atmósfera” de las aulas de clase en básica y secundaria.

La evolución desde la utilización de mediciones cualitativas de difícil generalización, evolucionó en los años siguientes mediante la introducción de instrumentos y técnicas cuantitativas que permitieran la comparación entre diferentes instituciones y la introducción de estrategias tendientes a cualificar el ambiente referido.

Hutchins desarrolló uno de los primeros instrumentos orientados a la medición del ambiente educacional en las escuelas de medicina, siendo utilizado por la Asociación Americana de Escuelas de Medicina como parte de un estudio comparativo entre escuelas con orientación clínica y escuelas con orientación investigativa.

Durante las décadas de los años ochenta y noventa se trabajó en la cualificación de instrumentos cada vez más confiables y enfocados hacia la obtención de la calidad de la educación médica. A finales de 1997, Roff et al desarrollaron la Encuesta de Medición de Ambiente Educacional de Dundee (DREEM), la cual ha sido validada en diferentes países, siendo traducida a varios lenguajes, incluido el español.

De acuerdo con Riquelme Pérez, la encuesta es válida y confiable en la medición del ambiente educacional de pregrado, en particular en las fases iniciales de la formación, haciéndose menos sensible a medida que los estudiantes avanzan en el área clínica.

Influence of Perceived Difficulty of Cases on Physicians' Diagnostic Reasoning

Influence of Perceived Difficulty of Cases on Physicians' Diagnostic Reasoning. Mamede S, Shmidth K, Henk G, Rikers R, Penaforthe JC y otros. Academic Medicine. 2008; 83 (12): 1210 - 16

Un estudio llevado a cabo por investigadores de la Universidad Erasmus de Rotterdam, publicado en diciembre de 2008 en la revista Academic Medicine, con el objeto de establecer la eficacia del razonamiento analítico vs no analítico en la resolución de problemas médicos, evidenció que la mayor parte de los errores diagnósticos detectados en servicios de medicina interna se relacionan con aspectos cognitivos del médico, especialmente con la transición entre el modo de razonamiento no analítico al modo analítico.

Este hecho parece estar relacionado con la percepción del profesional respecto a la complejidad de la situación clínica del paciente, la disponibilidad de datos y hechos médicos relacionados con el caso y el tiempo esperado de respuesta. De acuerdo con los autores, existe una correlación directa entre la mayor complejidad del contexto y la transición del pensamiento al modo reflexivo, hecho que determina la consideración de una mayor cantidad de variables y un análisis más crítico de la información, elementos claves en la precisión del diagnóstico.

A partir de lo anterior, valdría la pena considerar que la formación de los médicos incluya actividades educativas orientadas a promover el desarrollo de estrategias cognitivas que garanticen la transición "consciente" del modo no analítico (intuitivo) del razonamiento clínico al modo analítico (cognitivo) cuando se vean enfrentados a la resolución de problemas clínicos complejos.

La Educación Médica Mundial

Cada cierto tiempo vale la pena volver a visitar lugares recorridos con el fin de reflexionar acerca del cumplimiento de sueños, metas y propósitos establecidos en el pasado. A propósito de lo anterior, recorriendo las páginas de la Asociación Médica Mundial (AMM), encontré un documento que había leído en el año 2007, en que se definen las políticas de la AMM respecto a la Educación Médica, la cual fue adoptada por la Asamblea Mundial de la Asociación en Pilanesberg, Sudáfrica en Octubre de 2006, incluyendo algunos aspectos que cobran mayor vigencia con el paso del tiempo:

• La naturaleza dinámica y evolutiva de la profesión médica.


• La importancia del conocimiento médico, la ética y la responsabilidad social del ejercicio de la medicina.


• La importancia de las ciencias sociales y humanas en la formación de los futuros médicos.


• La necesidad de llevar a cabo procesos exigentes de selección para el ingreso a las Facultades de Medicina.


• La relevencia de contar con los recursos educacionales necesarios para cumplir con el proceso educativo.


• La responsabilidad de las Universidades de contar con unidades educativas estructuradas para alcanzar el máximo grado de calidad en la formación de los estudiantes de medicina y garantizar que sean competentes en el ejercicio de la profesión.

Bienvenidos a revisitar lugares conocidos y a reflexionar en torno a las características de la Educación Médica actual.